受付印

様式第1号
交野市ひとり親家庭医療証交付（更新）申請書
年　　月　　日
交野市長 　あて
申請者	住　所	交野市	続　柄	本人・（　　　　）	
	氏　名		日中の連絡先		
下記のとおり、医療証の交付（更新）を申請します。
また、ひとり親家庭医療の資格にかかる確認及び事務手続きを処理するために必要とする対象年度の地方税関係情報及びその他必要とする個人番号を含む公簿等について閲覧、取得することに同意します。
□ ＤＶ・虐待等被害者のため、マイナンバー制度における照会履歴等の不開示措置を希望します。
対象者	氏　　名	性別	続柄	生　年　月　日	受給者番号	
				個　人　番　号	
①父母
または
養育者	　	男

女	本人	　　　　　年　　　月　　　日								
				個人番号（12ケタ）													
児　童	　	男

女		　　　　　年　　　月　　　日								
				個人番号（12ケタ）													
	　	男

女		　　　　　年　　　月　　　日								
				個人番号（12ケタ）													
	　	男

女		　　　　　年　　　月　　　日								
				個人番号（12ケタ）													
	　	男

女		　　　　　年　　　月　　　日								
				個人番号（12ケタ）													
	　	男

女		　　　　　年　　　月　　　日								
				個人番号（12ケタ）													
	
金　融
機　関	金 融 機 関 名	支　店　名	種別	口座番号（7ケタ）	□　児童扶養手当口座
※①の名義に限ります	
	銀行　信金
労金　農協	本　店
支　店
出張所	普通			
	
マイナ保険証等の内容	被保
険者	住　所		①との続柄	本人・（　　　　　　　）	
		氏　名		付加給付	有　・　無	
	記号番号		資格取得年月日	　　　　　年　　　月　　日	
	保　険　者　名		①の認定年月日	　　　　　年　　　月　　日	
	保険者番号		児童の認定年月日	　　　　　年　　　月　　日	

申請理由	１．ひとり親家庭該当　２．転入　　３．生保廃止　
４．所得制限非該当　　５．更新　　６．その他	該　当
年月日	年　　　　月　　　　日	
該当区分	離婚　 死亡　 障がい　 生死不明　 遺棄　 拘留　未婚　 保護命令　他（　　　　   　　　　　）	
児童扶養手当の有無	
有：№　　　　　　　・無	公的年金の有無	　有（遺族・障がい）・無　	
備　考	

注：児童扶養手当の受給資格のない方は、別紙１および２の書類を提出してください

別紙1
ひとり親家庭状況
①父又は母及び養育者	ふりがな	　	日中の連絡先(または連絡手段)	
	氏名
(生年月日)	年　　　　月　　　　日生	　	
	配偶者の有無	無　・　有	⇒	有の場合は氏名・生年月日	氏名	
年　　月　　日生　	
	職業又は
勤務先名	名称
　TEL	　勤務地
　所在地	
	公的年金
受給状況	　　受けている
　　支給停止
　　申請中
　　受けていない

種類(　国年・厚年　　遺族　　障がい　)	児童の父又は母の死亡による遺族補償の受給状況	　　受けている
　　支給停止
　　申請中
　　受けていない

　種類(　　　　　　　　　　　　　　　)	
②児童	ふりがな	　	　	　	　	
	氏名	　	　	　	　	
	①との続柄
学校名と学年	同居
別居	長男　(　　)男
長女　(　　)女	・	同居
別居	長男　(　　)男
長女　(　　)女	・	同居
別居	長男　(　　)男
長女　(　　)女	・	同居
別居	長男　(　　)男
長女　(　　)女	・	同居
別居	
			　	　	　	　	
	父又は母の状況	イ　離婚　　ロ　死亡
ハ　障がい　ニ　生死不明
ホ　遺棄　　ヘ　保護命令
ト　拘禁
チ　未婚の女子の子
リ　その他	イ　離婚　　ロ　死亡
ハ　障がい　ニ　生死不明
ホ　遺棄　　ヘ　保護命令
ト　拘禁
チ　未婚の女子の子
リ　その他	イ　離婚　　ロ　死亡
ハ　障がい　ニ　生死不明
ホ　遺棄　　ヘ　保護命令
ト　拘禁
チ　未婚の女子の子
リ　その他	イ　離婚　　ロ　死亡
ハ　障がい　ニ　生死不明
ホ　遺棄　　ヘ　保護命令
ト　拘禁
チ　未婚の女子の子
リ　その他	
	ふりがな
父の氏名	　	　	　	　	
		年　月　日生
年　月　日死亡	年　月　日生
年　月　日死亡	年　月　日生
年　月　日死亡	年　月　日生
年　月　日死亡	
	(	生
死亡	年　月　日	)					
	　					
	ふりがな
母の氏名	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	(	生
死亡	年　月　日	)	年　月　日生
年　月　日死亡	年　月　日生
年　月　日死亡	年　月　日生
年　月　日死亡	年　月　日生
年　月　日死亡	
	　					
	児童が父又は母の死亡により受けることができる公的年金遺族補償の受給状況又は児童が加算の対象となっている父の公的年金の受給状況	　受けている
　支給停止
　申請中
　受けていない
種類(　国年・厚年　　遺族　　障がい　)	　受けている
　支給停止
　申請中
　受けていない
種類(　国年・厚年　　遺族　　障がい　)	　受けている
　支給停止
　申請中
　受けていない
種類(　国年・厚年　　遺族　　障がい　)	　受けている
　支給停止
　申請中
　受けていない
種類(　国年・厚年　　遺族　　障がい　)	
※添付書類	　戸籍謄(抄)本・住民票・在留カードの写し
　事実婚解消の申立書・証明　　公的年金調書　　診断書・X線フィルム　　身体障がい者手帳　　障がい基礎年金証書
　生死不明証明書　　遺棄申立書・証明　　拘禁の証明書　　保護命令決定書の謄本・確定証明書　　未婚の申立書・調書
　養育申立書・証明　　別居監護申立書・証明　　在学証明書　　前住所地の所得証明書　　養育費申告書
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　※印は記入しないでください

別紙2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ひとり親家庭所得状況
年分所得　　　	ひとり親等	配偶者	扶養義務者
(請求者との続柄)	
氏名	　	　	(　　　　　　　　)	(　　　　　　　　)	
生年月日	　	　	　	　	
個人番号	　	　	　	　	
同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(内老人扶養親族の数(ひとり親等については、イ同一生計配偶者(70歳以上の者に限る)及び老人扶養親族の合計数、ロ特定扶養親族の数、ハ16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数))	人	人	人	人	
					
	(　イ　　　　　　人)	老人扶養親族の数
(　　　　　　人　)	老人扶養親族の数
(　　　　　　人　)	老人扶養親族の数
(　　　　　　人　)	
	(　ロ　　　　　　人)	　	　	　	
	(　ハ　　　　　　人)	　	　	　	
上欄以外で前年の12月31日においてひとり親等によって生計を維持していた児童	人	　	　	　	
所得額	児童扶養手当法施行令第4条第1項による所得の額	円	円	円	円	
	児童扶養手当法施行令第3条に定める金品等の額	円	　	　	　	
	父又は母に対し支払われた額	円	　	　	　	
	　父又は母に対し支払われた額の8割相当額　　　　　　　A	円	　	　	　	
	児童に対し支払われた額	円	　	　	　	
	　児童に対し支払われた額の8割相当額　　　　　　　B	円	　	　	　	
	合計　A＋B	円	　	　	　	
控除	控除計	円	円	円	円	
	雑損	円	円	円	円	
	医療費	円	円	円	円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	円	
	配偶者特別	円	円	円	円	
	障害者(特別障害者を除く)控除額	(　　　　　　　人)	(　　　　　　　人)	(　　　　　　　人)	(　　　　　　　人)	
	(　　　人)は同一生計配偶者及び扶養親族の数	円	円	円	円	
	特別障害者控除額	(　　　　　　　人)	(　　　　　　　人)	(　　　　　　　人)	(　　　　　　　人)	
	(　　　人)は同一生計配偶者及び扶養親族の数	円	円	円	円	
	老年者、寡婦(夫)・寡婦の特別加算(養育者以外は控除しない)、勤労学生控除	老・寡・特寡・勤

円	老・寡・特寡・勤

円	老・寡・特寡・勤

円	老・寡・特寡・勤

円	
	社会保険料相当額	80,000円	80,000円	80,000円	80,000円	
	本年の災害・医療費	円	円	円	円	
	その他	　	円	円	円	円	
		　	円	円	円	円	
※　控除後の所得額	円	円	円	円	
※印は記入しないでください