様式第２号

（表面）

この証は、大阪府以外では使えません。	　	受給者	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　ひとり親家庭医療

医療証	　											
			父母又は養育者名	　	
				　	
				年　　月　　日　生　	
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
父母又は養育者	居住地	　			有効期間	年　　月　　日　まで	
					児童名	　	
						　	
						年　　月　　日　生　	
	フリガナ	　			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　												
					有効期間	年　　月　　日　まで	
有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで					
				児童名	　	
					　	
					年　　月　　日　生　	
発行機関名及び印	大阪府

　交野市長			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
				有効期間	年　　月　　日　まで	
				児童名	　	
					　	
					年　　月　　日　生　	
				受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
交付年月日	年　　　月　　　日　　												
				有効期間	年　　月　　日　まで	

（裏面）

注意事項

１．この証は、医療費の助成を受けることができる証ですので大切に保持してください。
２．この証は、受給者以外には使えません。
３．保険医療機関等において診療を受ける場合は、マイナ保険証等に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
また、小児慢性特定疾病や更生医療など、国の公費負担医療制度など自己負担の軽減を受けることができる方は、マイナ保険証等や医療証と一緒に、国制度の受給者証も必ず窓口に提示してください。
４．一部自己負担額については、1医療機関あたり、入院・通院とも1日につき各500円を限度（月2日まで）に負担してください。ただし、同じ医療機関でも歯科とそれ以外の診療科は別の医療機関とみなします。
なお、院外処方箋の交付により薬局を利用したときは、薬局での負担額はありません。
５．受給者としての資格がなくなったときは、この証は使えなくなりますので、速やかに返却してください。
なお、資格がなくなってからも、この医療証で助成を受けた場合、その医療費は本市へ返還していただくことになりますので注意してください。
６．氏名、居住地又は加入医療保険等に変更があったときは、14日以内に本市へその旨を届け出てください。
７．この証が破れたり、汚れたり又はなくしたりしたときは、再交付を受けてください。