受付印

様式第３号
交野市（こども・ひとり親家庭）医療費等助成申請書
交野市長　あて
年　　　　月　　　　日
下記のとおり必要書類を添えて、医療費等の支給を申請します。支給決定額は登録口座または下記の口座へ
振り込みしてください。また、支給決定及び審査のために必要な公簿等を閲覧・確認することに同意します。
※太枠内を記入してください
申 請 者
（保護者）	住　所	交野市	
	氏　名	　	日中の
連絡先		
		　　			

保険証内容　　　	□マイナ保険証等の内容に変更はありません　※変更があったときは変更届を提出して下さい。	
	記号・番号		保険者名	健康保険組合　国保組合

全国協会健保　共済組合	
	保険者番号				
登録口座以外へ入金する場合は以下の口座欄に記入してください。ただし、保護者名義に限ります。	
金融
機関	銀行　信金
農協　労金	支　店
出張所	普通	口座番号	口座名義	
											〔カタカナ〕保護者名義に限ります	

※こども医療証の受給者は、一人につき一枚提出してください。ひとり親家庭医療証の対象者は世帯内３人まで一枚で申請できます。

①（こども・ひとり親）氏名	生年月日	受給者番号	支給決定額（助成額計）	

									円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
②ひとり親対象児童氏名	生年月日	受給者番号	支給決定額（助成額計）	

									円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
③ひとり親対象児童氏名	生年月日	受給者番号	支給決定額（助成額計）	

									円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
診療年月	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	年 　　月(外・入　　日）	
区　分	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	医・歯・調・看・柔・補
・食・一負・他(     )	
助成額	円	円	円	円	円	
	
支給決定合計額（++）	
円

	
《備　考》