受付印

様式第４号
交野市〔こども・ひとり親家庭〕医療証　受給資格変更・再交付・資格喪失届
交野市長　あて	申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請者	住　所	交野市	続　柄	本人・父・母・他（　　　　　　）	
	氏　名		日中の
連絡先		
下記のとおり資格の変更または医療証の再交付または資格喪失について届け出を提出します。
また、該当する医療費助成制度の資格にかかる確認のため、交野市が必要とする個人番号を含む公簿等を閲覧・確認することに同意します。
届　　出　　事　　由	対象者について	
変更・再交付・喪失	１．市内転居　　　　２．氏名変更
３．保険変更　　　　４．口座変更
５．□保護者変更（こ医のみ）
５．□扶養義務者と同居・別居（ひ医のみ）
６．所得更生〔 本人 ・ 扶養義務者 〕
７．受給者減　　８．その他変更

９．再交付〔 紛失・破損・汚損・他　　　　〕	氏　　　　　名	生　年　月　日	受給者番号	

			
	１０．資格喪失
〔転出・生保開始・他制度（こども・ひとり親・障がい）・年齢到達・他（婚姻・非監護　　　　　　）〕
　　資格喪失年月日：　　　　年　　　月　　　日（証返還：　済　・　未　→　返却の案内をしてください　）	

変　更　区　分	変　　更　　後	変　　更　　前	変 更 年 月 日	
１．住　所	父・母・養育者
（保護者）	交野市	交野市	年　　　月　　日	
	児　　童	交野市	交野市	年　　　月　　日	
２．氏　名	父・母・養育者
（保護者）			
年　　　月　　日
※保護者の氏名変更の場合は登録口座
の変更もあわせて記入して下さい	
	児　　童			年　　　月　　日	

記号・番号・資格取得年月日・認定年月日・保険者名　等

３．マイナ保険証等の内容	
変更年月日：　　　年　　　月　　　日	６．所得更生の内容〔更生年月日：　　　年　　　月　　　日〕
　

７．減員となる理由〔　　　　　　　　　　　　　　〕

減年月日：　　　年　　　月　　　日

８．その他の変更〔変更年月日：　　年　　月　　日〕	
４．登録口座	金融機関名	銀行　労金
農協　信金		
	支店名	支店　本店　出張所		
	預金種目	普　通		
	口座番号									
	変更年月日	変更年月日：　　　年　　　月　　　日
※同一人物による氏名変更以外の名義変更はできません		
５．保護者変更の場合は新しい保護者の方、扶養義務者と同居・別居した場合は、同居・別居した方について下記に記入してくだ
さい。別居した方の個人番号は記入する必要はありません。
受給している医療費助成制度の資格にかかる確認及び事務手続きを処理するために必要とする対象年度の地方税関係情報及びその他必要とする個人番号を含む公簿等について閲覧、取得することに同意します。
□ ＤＶ・虐待等被害者のため、マイナンバー制度における照会履歴等の不開示措置を希望します。	
氏名　　　　　　　　　　続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　：　 　　年　　 　月　　　 日
変更年月日：　 　　年　　 　月　　 　日
（個人番号）	氏名　　　　　　　　　　続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　：　　 　年　 　　月　　　 日
変更年月日：　　 　年 　　　月　　　 日
（個人番号）	氏名　　　　　　　　　　続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　：　　 　年　 　　月　　 　日
変更年月日：　 　　年　 　　月　　 　日
（個人番号） 	
																																				
備　　　　考	同日受付：児手・児扶手・こ医・他（　　　　　　　　　）
新証交付（　済・未・不要　）⇒　　月　　日　窓口・郵送