各種の申請様式等のダウンロード

公開日 2018年08月31日

更新日 2018年08月30日

各書類は高齢介護課、市役所本館の福祉サービスコーナー(一部置いていない物もあります)に置いております。ご希望であれば、郵便でお送りすることもできますので高齢介護課までご連絡ください。

●事業者の皆様へ

  事業所向けの留意点につきまして、厚生労働省より下記の通知が出ていますので、ご確認ください。

介護事業者等において個人番号を利用する事務について

 

交野市内介護保険サービス事業所等一覧

交野市内の介護保険の各種サービス事業所・施設等の一覧です。(平成31年4月現在)

交野市内介護保険サービス事業所等一覧[PDF:264KB]

 

事業所様へ:掲載内容に変更が生じる場合は、変更が生じる1ヶ月前までに、お手数をお掛けしますが、高齢介護課までお知らせください。

                              

 介護保険に関する郵便物の送付先変更 届出書

高齢介護課から送付される通知等を、住民票の住所以外の所に送付したい場合は、下記の届出書に記入の上、高齢介護課に提出してください。

介護保険に関する郵便物の送付先変更 届出書[PDF:75.4KB]

介護保険に関する郵便物の送付先変更 届出書[XLS:39.5KB]

 

介護保険 〔要介護・要支援認定〕申請書の記入方法、個人番号(マイナンバー)の取り扱いについて

介護保険 〔要介護・要支援認定〕申請書の記入方法、個人番号(マイナンバー)の取り扱いについて (423KBytes)

 

介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 新規・更新 申請書

初めて介護保険の認定を申請する場合、また今受けている認定を更新する場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。両面印刷

介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 新規・更新 申請書[PDF:240KB]

介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 新規・更新 申請書[XLS:24KB]

※郵送での申請書の受理日は、高齢介護課へ到着した日となります。

 

介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 変更 申請書

今受けている認定を変更する場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。(ただし、申請いただいても、審査の上、必ず認定が変更になるわけではありません。)両面印刷

介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 変更 申請書[PDF:232KB]

介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 変更 申請書[XLS:22KB]

※郵送での申請書の受理日は、高齢介護課へ到着した日となります。

 

介護保険被保険者証等再交付申請書

 介護保険の被保険者証等を紛失等した場合等、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。

介護保険被保険者証等再交付申請書[PDF:117KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書[XLS:13KB]

 

介護保険 受給資格証明書 交付申請

交野市から転出または、交野市に転入された場合に、現在(前市町村で)受けている要介護認定を、転入先でも引き続き受けるための証明書が必要な場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。

介護保険 受給資格証明書 交付申請[PDF:83.3KB]

介護保険 受給資格証明書 交付申請[XLS:67KB]

 

介護保険調査書・意見書等開示申請書

 介護保険要介護認定等に係る認定調査書・主治医意見書の閲覧、コピーを入手する場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。(※個人情報に関する本人の同意がない場合のみ「介護保険 調査書・意見書等 開示承諾書」が必要です。)

  介護保険調査書・意見書等開示申請書[PDF:164KB]

 介護保険調査書・意見書等開示申請書[XLS:36.5KB]

 

居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 

介護保険及び総合事業のサービス計画の作成を依頼した事業所について、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。

ただし、届出日によっては、被保険者証に事業所名が印字されない場合があります。

 居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(75.2KBytes)

 居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(42.5KBytes) 

 居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書【説明】(127KBytes)

  

軽度認定者に係る福祉用具貸与のための理由書

軽度の要介護認定者に対する、例外給付に該当する場合には、下記の様式に記入の上、高齢介護課へ提出してください。

なお、例外給付は、理由書を市が受理した日から適用を開始しますのでご留意ください。

  軽度認定者に係る福祉用具貸与のための理由書(PDF)[PDF:165KB]

軽度認定者に係る福祉用具貸与のための理由書(ワード)[DOC:27.5KB]

 

障害者控除対象者認定申請書

65歳以上で、身体障がい者手帳や療育手帳・精神障がい者手帳などの交付を受けていない人でも、同等の障害があると認定された場合は、所得税や住民税の障害者控除の対象になることがありますので、お問い合わせいただき、下記の申請書に記入の上、高齢介護課へ提出してください。

障害者控除対象者認定申請書[PDF:64.8KB]

障害者控除対象者認定申請書[DOC:12.5KB]

 

介護保険負担限度額認定申請書

  介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設)に入所、もしくはショートステイをご利用の際、食事・居住費が軽減される場合があります。この制度を利用する場合は、下記申請書に記入の上、高齢介護課に申請してください。

介護保険負担限度額認定申請書(203KBytes)

介護保険負担限度額認定申請書(65.5KBytes)

介護保険負担限度額認定申請書の記入方法(339KBytes)

個人番号(マイナンバー)の取扱いについて(172KBytes)

 

高額介護サービス費受領委任払申請書

  同じ月内に利用された介護サービス費の利用者負担額の合計が、上限を超えた場合、申請により超えた金額が高額サービス費として支給されます。
施設入所者の場合、この支給される高額サービス費を施設が受け取ることで、上限額内での負担で利用することが可能となります。
この制度を利用する場合は、下記申請書に記入し、高齢介護課に申請してください。

 高額介護サービス費受領委任払申請書[DOC:24KB]

高額介護サービス費受領委任払申請書[PDF:210KB]

 

高額受領委任に係る退所者・退院者一覧表(事業者用)

受領委任払をされている利用者が退所等された場合は、下記に記入の上、高齢介護課に提出してください。(退所等のあった月の月末日(必着))

高額受領委任に係る退所者・退院者一覧表(事業者用)[XLS:11.5KB]

高額受領委任に係る退所者・退院者一覧表(事業者用)[PDF:64.5KB]

 

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費 支給申請関係書類

   住宅改修費支給制度は、要介護認定(要支援認定を含む)を受けている方が、住み慣れた自宅で生活が続けられることを目的として住宅の改修を行った場合に、その費用の一部が支給されます。手すりの取り付けや床の段差解消など、資産形成につながらない比較的小規模なものが対象となります。

 対象要件や詳しい手続き方法は、以下の「介護保険による住宅改修ご利用の手引き」をご参照ください。

・介護保険による住宅改修ご利用の手引き
 住宅改修をご利用される場合は、必ずこの手引きをご覧ください。

介護保険による住宅改修ご利用の手引き(平成30年8月改訂版)[PDF:2.15MB]

 

※各様式ごとのダウンロードは、下記をご利用ください。

・介護保険居宅介護(予防)住宅改修費事前承認申請書 

【様式第1号】住宅改修費事前承認申請書(PDF)[PDF:109KB] 

【様式第1号】住宅改修費事前承認申請書(エクセル)[XLSX:22.2KB]

・住宅改修が必要な理由書 

 住宅改修が必要な理由書(PDF)[PDF:197KB]

住宅改修が必要な理由書(エクセル)[XLS:53KB]

・ 護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書

【様式第15号】住宅改修費支給申請書(PDF)[PDF:119KB]

【様式第15号】住宅改修費支給申請書(エクセル)[XLS:16.5KB]

・住宅改修完了報告書

【様式第4号】住宅改修完了報告書(PDF)[PDF:92KB]

 【様式第4号】住宅改修完了報告書(エクセル)[XLS:12.5KB]

・介護保険居宅介護(予防)住宅改修費 受領委任払 申請書    

住宅改修費受領委任払申請書(PDF)[PDF:93.2KB]

住宅改修費受領委任払申請書(エクセル)[XLSX:16.8KB]

・承諾書 

  住宅の所有者が本人・家族以外の場合に必要です。

 承諾書(17.2KBytes)

 

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費 (受領委任払) 申請書

  排泄や入浴の際に使われる貸与になじまない用具を購入した場合、購入費を支給します。
 この制度を利用する場合は、下記申請書に記入し、高齢介護課に申請してください。

 【様式第14号】福祉用具購入費支給申請書(PDF)[PDF:111KB]

 【様式第14号】福祉用具購入費支給申請書(エクセル)[XLS:16KB]

【受領委任払を希望される場合には、併せて下記の申請書の提出が必要です]

福祉用具購入費受領委任払申請書(PDF)[PDF:90.8KB]

福祉用具購入費受領委任払申請書(エクセル)[XLSX:14.8KB]

 

介護給付費(総合事業費)過誤申立書(事業者用)

 国保連の給付費請求及び総合事業費請求での誤りがあり、実績の取り下げ等を行う場合は、申立書に記入の上、高齢介護課に提出してください。 

    本市における過誤申立書の提出期限は、通常過誤については毎月10日、同月過誤については毎月25日です。郵送の場合は、当課への到着日(受理日)が提出期限に間に合うようにしてください。

 介護給付費過誤申立書(事業者用)[PDF:133KB]

 介護給付費過誤申立書(事業者用)[XLS:12.5KB]

 総合事業費過誤申立書(事業者用)[PDF:91.1KB]

 総合事業費過誤申立書(事業者用)[XLSX:17.9KB]

 

介護保険住所地特例施設等入所・退所連絡票(事業者用)

  交野市の被保険者が入所または、退所された場合は、下記に記入の上、高齢介護課に提出してください。

介護保険住所地特例施設等入所・退所連絡票(事業者用)(18.6KBytes)

 介護保険住所地特例施設等入所・退所連絡票(事業者用)(30.5KBytes)

 

介護保険事業者事故報告書(事業者用)

 交野市の被保険者又は、交野市内の事業者において介護保険サービス中に事故等が発生した場合は、下記に記入の上、高齢介護課に提出してください。

介護保険事業者事故報告書チェックリスト(163KBytes)介護保険事業者事故報告書チェックリスト(31.0KBytes)

介護保険事業所事故報告書(PDF)[PDF:186KB]  介護保険事業所事故報告書(エクセル)[XLS:22.5KB]

 

委任状

各種支給申請の際、申請者(被保険者本人)の口座以外への振り込みを希望する場合や、代理人に個人番号の記載が必要な申請書等の提出を依頼する場合に必要です。

 委任状(61.8KBytes)

 

他市町村所在の指定地域密着型サービス事業所利用に係る市町村長同意申請書

他市町村に所在する指定地域密着型サービスの利用は、原則としてその施設がある市町村の被保険者のみが利用できるサービスとなっていますが、特別な事情がある場合は、申請の上、施設所在地市町村長の同意を受け、サービス事業所が本市の指定を受けることにより利用が可能です。ただし、本人の希望など特別な事情があると判断できない場合は利用できません。申請を検討されている際は、予め高齢介護課までご相談ください。

 

 交野市民による他市地域密着型サービス事業所の利用について(通知)(119KBytes)

 他市町村所在の指定地域密着型サービス事業所利用に係る市町村長同意申請書[DOC:16.5KB]

 他市地域密着型サービス利用に係るチェックシート[DOCX:16.2KB]

 チェックシート記入方法(120KBytes)

 

徘徊高齢者等SOSネットワーク事業

徘徊等のため行方がわからなくなった方を、行政や福祉関係機関や地域の人々の協力を得ながら、できるだけ早く発見できるように関係機関にFAXやメールにて捜索の協力を依頼するシステムです。

 徘徊高齢者等SOSネットワーク事業(136KBytes)

 事前登録書(PDF)[PDF:77.2KB]

この記事に関するお問い合わせ

高齢介護課
TEL:072-893-6400

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード